Dariusz Owczarek

Jaki jest cel przesiewowego testu podwójnego i badania USG?

Przesiewowy test podwójny obejmujący badanie z krwi ciężarnej: poziom białka PAPP-A i wolnej podjednostki βHCG wraz z badaniem ultrasonograficznym ukierunkowany jest na wykrycie wad genetycznych płodu związanych z nieprawidłową ilością chromosomów. Najczęstszą z nich jest trisomia 21 pary chromosomów, czyli zespół Downa, ale zdarzają się również trisomie chromosomów 18 i 13. Ponieważ większość trisomii chromosomów jest obarczona ciężkimi wadami układowymi i jest śmiertelna już w okresie płodowym, test na wykrywanie wad genetycznych jest tak naprawdę testem na wykrywanie zespołu Downa – najczęstszej trisomii stwierdzanej po narodzinach dziecka.

Średnia długość życia osób z zespołem Downa to około 50 lat, chociaż niektórzy z nich żyją do ok. 70 lat. Wszyscy są w mniejszym lub większym stopniu dotknięci upośledzeniem umysłowym. Niektórzy mogą podejmować pracę i żyć bez pomocy innych osób, jednak większość z nich wymaga stałej opieki. Ludzie z zespołem Downa są obarczeni także innymi problemami zdrowotnymi między innymi wadami serca, upośledzeniem słuchu lub/i wzroku zwiększonym ryzykiem zachorowania no choroby autoimmunologiczne w tym na cukrzycę typu I i celiakię. Również choroba Alzheimera dotyka ludzi z zespołem Downa częściej i we wcześniejszych latach życia.

Kto może przeprowadzić badanie?

Badanie może być przeprowadzone przez lekarza certyfikowanego przez FMF Fetal Medicine Foundation w Londynie. Lista takich lekarzy znajduje się na stronie Fundacji: www.fetalmedicine.com Wynik przesiewowego testu pierwszego trymestru kalkulowany jest indywidualnie dla każdej pacjentki. Lekarz posiadający certyfikat FMF wprowadza do udostępnianego przez fundację oprogramowania wartości zmierzonych markerów wad genetycznych ocenianych w trakcie badania usg oraz wyniki badań z krwi. Wynik przedstawiany jest w postaci prawdopodobieństwa wystąpienia wady genetycznej u płodu. W razie niskiego prawdopodobieństwa (ryzyka) należy uznać wynik, jako prawidłowy. Natomiast w przypadku podwyższonego ryzyka należy zaoferować ciężarnej wykonanie inwazyjnych badań diagnostycznych.

Kiedy może być przeprowadzone badanie?

Usg musi być wykonane pomiędzy 11 tyg 0 dni, a 13 tyg 6. Krew na badania biochemiczne może być pobrana od 10 tygodnia ciąży, najpóźniej do 13 tygodnia ciąży. Pacjentka nie musi być na czczo. Ze względu na niestabilność białka PAPP-A badanie powinno być wykonywane rano.

Kto powinien poddać się badaniu przesiewowemu i w jakim wieku pacjentka powinna się zdecydować na badanie?

Utarło się przekonanie, że wady genetyczne dotyczą tylko ciąż u kobiet po 35 roku życia. Natomiast według rekomendacji czołowych światowych towarzystw naukowych w tym Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wskazaniem do wykonania „testu PAPP-A”, tj. oceny stężenia w surowicy krwi białka PAPP-A oraz wolnej podjednostki beta-HCG, jest każda ciąża, bez względu na wiek ciężarnej.

Ryzyko chorób genetycznych płodu rośnie wraz z wiekiem ciężarnej, ale nie oznacza to, że młoda mama na pewno będzie posiadała zdrowe dziecko. Każda ciężarna także młoda musi liczyć się z prawdopodobieństwem urodzenia chorego dziecka. Należy wiedzieć, że pomimo mniejszego ryzyka trisomii u kobiet młodszych, to właśnie w tej grupie wiekowej wartość bezwzględna urodzeń dzieci chorych jest większa. Wynika to oczywiście z faktu iż zdecydowana większość porodów odbywa się przed 35 rokiem życia kobiety. Z drugiej strony kobiety powyżej 35 roku życia mają ogromną szansę na posiadanie zdrowego potomstwa. To wyjaśnia dlaczego kryterium wieku nie powinno być przedmiotem dyskusji o stosowności przeprowadzenia badania.

Jak wygląda uzyskany wynik badania?

W rezultacie przeprowadzonych w latach 90-tych badań, na grupie ponad 100.000 ciężarnych, FMF ustaliło zakresy norm, tzw. markerów wad genetycznych oraz opracowało specjalne oprogramowanie, które pozwala na oceną indywidualnego ryzyka wystąpienia wady genetycznej u konkretnej ciężarnej. Wyliczenie indywidualnego ryzyka jest możliwe tylko i wyłącznie w oparciu o prawidłowo wykonane badanie usg oraz analizę stężenia markerów biochemicznych we krwi matki. Każdy lekarz wykonujący badanie ma certyfikat i jest zobowiązany do corocznego audytu, w wyniku którego otrzymuje oprogramowanie umożliwiające prawidłowe wyliczenie ryzyka trisomii chromosomów 21, 13 i 18.

Za wartość graniczną w teście podwójnym przyjmuje się zwykle 1:300. Warto pamiętać, że niskie ryzyko nie oznacza, że dziecko na pewno nie ma zespołu Downa. Oznacza to dokładnie, że ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa jest bardzo małe. Wynika to z faktu, że niektórych przypadków zespołu Downa nie da się wykryć za pomocą badań przesiewowych.

Przy pomocy samego badania usg można wykryć ok. 80% dzieci z wadą genetyczną. Stosując najlepsze testy przesiewowe (badanie USG połączone z badaniem krwi) można wykryć 95-97% dzieci z zespołem Downa. Około 3-5% dzieci z zespołem Downa nie da się wykryć, bez względu na zastosowaną metodę nieinwazyjną.

Uzyskany wynik np. 1:2000 jest znacznie lepszy niż wynik np. 1:50, ale żaden z nich nie przesądza, czy u konkretnej ciężarnej płód jest obciążony chorobą, czy nie. Kluczowym założeniem testu statystycznego opartego o analizę wielu niezależnych od siebie markerów jest takie ustawienie punktu odcięcia, aby uzyskać ok. 3-5% wyników dodatnich.

Większość wyników dodatnich to oczywiście fałszywie dodatnie, co jednak generuje stres rodziców oraz lekarza kierującego. Zrozumienie tych założeń przesiewowego testu pierwszego trymestru opartego o statystykę pozwoli na właściwą interpretację otrzymanych wyników.

Uzyskany wynik badania np. ryzyko zespołu Downa 1: 234 oznacza, że statystycznie u jednej pacjentki, z 234, które uzyskały taki sam wynik badania będzie dziecko z zespołem Downa. Należy zauważyć, że aż 233 z tych pacjentek będzie cieszyć się zdrowym potomstwem.

Czy są inne badania alternatywne do badania USG i testu podwójnego?

Badania, które gwarantują 100% pewności, że dziecko jest zdrowe lub chore to badania inwazyjne: amniopunkcja i biopsja kosmówki. Badania te są obciążone ryzykiem utraty ciąży w ok. 1 na 200 – 300 wykonanych zabiegów. Dlatego też, nie wszystkim kobietom oferuje się takie badania rutynowo.

W pierwszym etapie wszystkim ciężarnym proponuje się badania przesiewowe, które nie niosą ze sobą żadnego ryzyka dla ciąży. Zadaniem takiego postępowania jest wyselekcjonowanie grupy kobiet, u których ryzyko wystąpienia choroby genetycznej u płodu jest wysokie i zbliżone zarazem do ryzyka poronienia w wyniku przeprowadzonej amniopunkcji, czy biopsji kosmówki. Należy wspomnieć także o możliwości wykonania innego testu przesiewowego tj. badania wolnego pozakomórkowego DNA płodu w krwi ciężarnej.

Badanie, które można wykonywać już od 10 tygodnia ciąży, a charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością sięgającą nawet do 99,8%. Badanie nie obejmuje wad morfologicznych płodu i nieprawidłowości anatomicznych, a uzyskanie wyniku nieprawidłowego nie zwalnia nas z potrzeby potwierdzenia wyniku w badaniu inwazyjnym.

Czy trzeba robić badanie z „ z krwi”, jeśli dobrze wyszło samo usg?

Wg zaleceń Fundacji Medycyny Płodowej (Fetal Medicine Foundation – FMF, www.fetalmedicine.com) nie powinno się osobno oceniać badania usg i testu z krwi. Tylko połączenie tych dwóch metod daje pewność właściwego wykonania testu przesiewowego, który wykonany poprawnie pozwala wykryć ponad 95% płodów z wadą genetyczną – trisomią. Tym bardziej w sytuacjach prawidłowego badania ultrasonograficznego wskazane jest wykonanie badania biochemicznego, jako dodatkowego czynnika wykrywającego możliwość aberracji chromosomowych u płodu. Z kolei jeśli badanie usg jest nieprawidłowe i wykryto wady płodu test biochemiczny nie wpłynie nam na ocenę ryzyka i prawdopodobnie pacjentka i tak będzie musiała poddać się procedurom inwazyjnym.